NCCN 胃癌指南（2015v3）说明

今年 3 月美国国家综合胰脏病病变网络服务（NCCN）公布了 2015 年第 3 版本《NCCN 肠胃胰脏临床实践简介》（一般而言简称简介），相比于 2015 年第 2 版本，具体内容变异不多。在具体内容上，对比 2014 年第 1 版本相比，简介在肠胃胰脏的遗传学持续特质、开刀、放射治疗、化学疗法等方面开展了极为重要越来越新。

肠胃胰脏遗传学持续特质

遗传学持续特质是 NCCN 简介自 2014 年新增的具体内容，也是整个 NCCN 简介体系之中最极为重要的越来越新之一。这也是 NCCN 简介从疗程到传染病的一大变革，在继乳腺胰脏、卵巢胰脏、拢直肠胰脏之后，在肠胃胰脏领域也开始反映「防」与「清领」拢合的意念。2015 年版本，简介再次对这大部分具体内容开展大篇幅的越来越换，以便越来越好的评估几率。尽管基本上肠胃胰脏都是散发的，但据估计仍有 5%～10% 的病变有家族因素且 3%～5% 与遗传学特质胰脏病病变倾向综合症就其。

遗传学特质IgA肠胃胰脏（HDGC）是最经常见的遗传学学肠胃胰脏，这是一种经常染色体显特质遗传学综合症，其不同之处是星体特质肠胃胰脏为主，且在少年时期之中风。有 30%-50% 的遗传学特质IgA肠胃胰脏普通家庭有抑恶特质肿瘤 CDH1 的为了将变异。

确诊肠胃胰脏时的平皆岁数为 37 岁，而男人与男人在 80 岁早于先染上肠胃胰脏的几率分作 67% 和 83%，CDH1 变异还与易染上男人小叶乳腺胰脏就其。

对于 HDGC 亦然没有安全和且有效的内镜监测方法，无论如何，目前所为止的拢论声称内镜显然不能准确样品显露IgA肠胃胰脏的早于期病变。

对于 18-40 岁的有 HDGC 家族史且实际上为了将 CDH1 变异的无病病变状病变提拔在行特别注意肠胃切掉（不并不无需要 D2 淋巴打扫）。

对于 18 岁早于先的病变不提拔在行特别注意肠胃切掉，但是如果其普通家庭成员有人 25 岁早于先染上肠胃胰脏，也可考虑对其在行传染病开刀。在肠胃切掉术前所无需经如前所述开展内镜下该系统随机切除。

对于回绝开刀但实际上 CDH1 变异的病变也无需在行上消化道内镜下的该系统随机切除。

Lynch 综合症（又称之为遗传学特质非浸润特质拢直肠胰脏）是一种经常染色体显特质遗传学综合症，不同之处是之中风岁数较早于, 多见于拢直肠胰脏、乳腺内膜胰脏以及肠胃胰脏等胰脏病病变。该综合症由四个错配修复（MMR）等位基因之中（MLH1、MSH2、MSH6 及 PMS2）任何等位基因的变异所惹来。除此以外挖掘显露, 肝肝细胞粘附分子 (EPCAM) 等位基因确实与 Lynch 综合症有关。肠胃胰脏是 Lynch 综合症之中第二经常见的肠外（中排乳腺内膜胰脏），有 1%～13% 的 Lynch 综合症病变染上有肠胃胰脏，且之中风岁数较早于，并以肠DF为主。

少年时期DF浸润病病变（JPS）是一种稀有的经常染色体显特质遗传学综合症，不同之处是青少年肠肠胃多发浸润并增加染上消化道胰脏病病变的几率。该综合症由 SMAD4 或者 BMPR1A 等位基因的为了将变异所惹来。JPS 理应染上消化道胰脏病病变的几率从 9%～50% 不等，因等位基因变异的DF式不同而变异。除此以外挖掘显露, 肝肝细胞粘附分子 (EPCAM) 等位基因确实与 Lynch 综合症有关。

实际上肠胃浸润的 JPS 病变理应染上肠胃胰脏的几率为 21%。Peutz-Jephers 综合症（PJS）是一种由抑恶特质肿瘤 STK11/LKB1 为了将变异惹来经常染色体显特质遗传学特质疟疾，约有 30%～80% 的病变实际上 STK11/LKB1 变异。该综合症以肠肠胃浸润和皮肤粘膜色素沉着为主要细菌特质，并具有离地肠胃肠胰脏易感特质。PJS 病变的理应染上肠胃胰脏的几率为 29%。

2015 年的简介，还在监测提拔的综合症之中新增了家族特质腺瘤肉病（FAP），没有确实的拢论赞成肠胃浸润病者并不无需要开展 FAP 的侵入特质。但是，由于 FAP 病者会增加发生腹腔胰脏几率，所以，在行腹腔镜定期检查的同时可在行肠胃定期检查。

开刀疗程

NCCN 简介对于肠胃胰脏的开刀揭示，一直不多，2015 年版本的简介也没有显著的越来越新，甚至在简介上对于开刀覆盖范围揭示有些不利于。

NCCN 简介提及了韩国肠胃胰脏疗程某类的淋巴分一组三站站，根据肠胃切掉术时淋巴打扫覆盖范围，可以总称 D0，D1 和 D2。

D0 切掉指 N1 站站淋巴没有得到只不过打扫。

D1 切掉是指将好在的腰椎肠胃、用户端肠胃或全肠胃切掉（用户端或整体切掉），并仅限于大、小网膜淋巴（包含了贲门右下、贲门右下淋巴，肠胃小弯、肠胃大弯，幽门上、幽门下淋巴）。

D2 切掉则是 D1 切掉的基础上，还回绝切掉肠胃右下心肌两旁淋巴、肝总食道两旁、腹腔干、肠胃门和肠胃食道两旁淋巴打扫。

2015 年版本《简介》在外科开刀疗程上重新规范了「不可根清领特质切掉的规格」：

1. 局域进展期肠胃胰脏，影像学定期检查离地怀疑或经切除属实的侵犯横膈膜根部淋巴或腹主食道两旁淋巴；侵犯或包绕主要大心肌（肠胃心肌除外）。

2. 近处移到或腹膜稻米（仅限于腹水断裂肝细胞阴特质）。

2015 年版本简介转换成「淋巴第 3 站站和第 4 站站（N3、N4）」的定义，因为在 2015 年版本《简介》之中把近处的阴特质淋巴（N3 和 N4 淋巴移到）认为是的近处移到，都是局域进展的形式语言。

然而，2015 版本简介仍把第 7 一组淋巴归于 D2 打扫覆盖范围，其实韩国肠胃胰脏疗程某类早于在 2010 年的第三版本就从未将其归为 D1 的打扫覆盖范围。而对于肠胃上半部胰脏，在 2015 年公布的第四版本韩国肠胃胰脏疗程某类对于第 10 一组肠胃门淋巴也之外回绝打扫，而 NCCN 简介仍旧沿用了早于先的规格。因此，开刀的打扫覆盖范围，根据我国的肠胃胰脏之中风不同之处，临床上显然越来越多的参考韩国肠胃胰脏疗程某类。

泌尿为了将统切掉术目前所为止在国际间从未随之开展，对于肠胃胰脏病变，它比其他外科开刀有越来越多极为重要的占有优势（术之中显露血少，术后疼痛轻，恢复快，肠道新功能恢复早于以及病变入院星期较长）。

Huscher 等开展了一项前所瞻特质随机研究工作，相当 59 实有用户端肠胃胰脏病变开展泌尿为了将统切掉术或肠胃次全切掉术的早于期和 5 年的临床拢果。两种方式为的开刀存活率分作 3.3% 和 6.7%，5 年总生存率分作 58.9% 和 55.7%，无病生存率分作 57.3% 和 54.8%，因此认为尽管未达显著特质差异，泌尿为了将统切掉术还是优于外科开刀。但是，进一步具体泌尿为了将统切掉术在肠胃胰脏疗程之中的权势仍无需越来越大规模的随机临床科学研究工作。

为了将统疗程

2015 年版本《简介》对于浑身疗程的应以删除了一般而言具体内容：对于局限特质食道肠胃或肠胃贲门腺胰脏，应首选术前所化化学疗法；术前所放射治疗作为为了将统疗程的一个可选解决方案，但不作为首选。根据除此以外发表的一些极为重要临床科学研究工作的拢果，2015 年版本简介对于移到特质或局部之中后期肠胃胰脏的放射治疗解决方案大部分做了大量的修改。

1. 队内疗程

另一项由瑞士研究工作一组主持的随机 III 期科学研究工作之中，相当了之中后期或移到特质肠胃及 EGJ 腺胰脏病变之中联用氟尿嘧啶、亚叶酸和伊立替康（FOLFIRI）解决方案和 ECF 解决方案作为初始疗程的拢果发表后，使「氟尿嘧啶建立联系伊立替康」疗程，拢论素质从 2A 级升至为 1 级。在这项研究工作之中，416 实有病变（65% 为肠胃腺胰脏，33% 为 EGJ 腺胰脏）被随机总称 FOLFIRI 一组和 ECF 一组。

在 31 个月的之中位随访后挖掘显露 FOLFIRI 一组的 TTF 值得注意长于 ECX。3一组的之中位 PFS、之中位 OS 以及适合于皆无差异。由于 FOLFIRI 解决方案有越来越少的毒特质加成和越来越好的依赖特质，因此 NCCN 专家一组认为可以可选择 FOLFIRI 解决方案作为之中后期肠胃胰脏病变的队内疗程。

2. 主干线疗程

主干线疗程解决方案简介把「雷莫芦嘌呤+嘌呤」作为首选解决方案开展提拔，拢论素质为 1 级。这主要是基于 RAINBOW 研究工作拢果作了越来越新。RAINBOW 研究工作挖掘显露，对于队内疗程后的之中后期肠胃胰脏或 EGJ 胰脏病变，雷莫芦嘌呤建立联系嘌呤较低低剂量建立联系嘌呤相比，有越来越好的 OS、PFS 及 ORR。

根据随机应以，共扩展到 665 实有受测者，其之中，330 实有病变接受雷莫芦嘌呤建立联系嘌呤疗程，335 实有病变接受低低剂量建立联系嘌呤疗程。拢果显示雷莫芦嘌呤建立联系嘌呤一组病变的之中位生存期显著高于低低剂量建立联系嘌呤一组。两一组的之中位 PFS 分作 4.4 月和 2.86 月，而 ORR 则为 28% 及 16%。建立联系疗程一组之阴特质粒肝细胞下降和哮喘的不良事件发生率很低。

除此之外，一些单药疗程解决方案仅限于赖斯嘌呤、嘌呤、伊立替康，拢论素质从 2A 级升至为 1 级。皆由于除此以外的一些 II 或 III 期临床拢果公布，做了拢论级别的调整，使得临床疗程依据越来越加充足。

3. 化学疗法

化学疗法（术前所、术后或姑息特质）是肠胃胰脏疗程之中的极为重要的一大部分。2015 年版本简介对该大部分开展修改，但相比之下上变异较大。简介提拔病变同样采用站立双脚开展疗程，因为这样仪器相当稳定而且基本上较高，而固定化侦测器的使用也回绝很低的可基本上。专家一组提拔使用 CT 各种类DF有别于及三维适形化学疗法，极为重要人体器官并不无需要降低低剂量时提拔 IMRT。放射计划对于下降极为重要人体器官（如胰脏、肾脏、脊髓、心脏，尤其是静脉和肺）受到的不必要的放射低剂量尤为极为重要。

小拢

2015 年版本的简介做了许多极为重要的越来越换，可以看得显露来肠胃胰脏的疗程越来越实践之中，同时外科的个体放射治疗程意念也在随之说明了。尽管简介并非尽善尽美，但每一项越来越换的只不过都是一项项临床科学研究工作的拢果公布，全球的肠胃胰脏研究工作者做了大量的工作。目前所为止，国际间的肠胃胰脏临床科学研究工作也在广泛开展，肠胃胰脏临床科学研究工作的重心在逐步从西方方移到，相信在不久的未来，来自欧美的研究工作也将迅速的改写肠胃胰脏简介。

编辑： 张莹