膀胱癌的盆腔肿瘤清扫术终极教程

膀胱癌是类似的恶性。据估计，2018 年美国共有 81000 例新发膀胱癌症状。根治性膀胱全切术是肌层经年累月性膀胱癌（MIBC）的标准化治疗方式。25% 的 MIBC 症状就会用到病灶肿瘤移往。在根治性膀胱全切时同时方病灶肿瘤捡拾（PLND）不仅可以提供正确地的依此，提高负荷，还可以特别是在地改善病状。病理上有多种完全相同的病灶肿瘤捡拾地带。

近来，澳洲的 Perera 教授等对膀胱癌的病灶肿瘤灌注及 PLND 在 MIBC 中的含意进行了一项综述，结果发表在 2018 年 8 月的 Nature Review Urology 上。

PLND 的地带

PLND 根据捡拾地带的完全相同，分为局限 PLND、标准化 PLND、扩展到 PLND 和激扩展到 PLND。

值得注意 PLND 指仅捡拾内侧闭孔肿瘤。

标准化 PLND 的地带上至腹腔总动脉末端三处，下至脊柱韧带，皆至生殖股神经，内至膀胱壁；具体仅限于远端的腹腔总肿瘤，腹腔皆肿瘤，闭孔肿瘤和下腹肿瘤。

扩展到 PLND 的地带上至颈动脉末端三处，下至旋腹动脉，皆至生殖股神经，后至腹腔内血管。

而激扩展到 PLND 是在扩展到 PLND 的新向上捡拾至大肠下动脉根部。

图 1. 完全相同的病灶肿瘤捡拾地带

膀胱癌的肿瘤灌注

许多研究成果都推断出，膀胱癌即使座落在单侧，仍有 15%～39% 的风险用到内侧病灶肿瘤移往。内侧闭孔肿瘤是最类似的移往口腔，而动脉旁肿瘤和颈动脉动脉间肿瘤是最罕见的移往口腔（2.9%）。虽然大多数的肿瘤移往座落在病灶，但膀胱癌的肿瘤移往地带较广泛。有研究成果甚至推断出 41% 的肿瘤移往座落在标准化 PLND 地带以皆。因此，更加广泛的肿瘤捡拾地带似乎能带给更加多受益。

图 2. 肌层经年累月性膀胱癌的肿瘤移往地带类似于

病灶肿瘤捡拾的含意

就有多项研究成果证实病灶肿瘤捡拾可以带给穴居受益。一项 SEER 数据库的研究成果推断出，来得未接受 PLND 的症状，接受 PLND 的症状 5 年总发病率特别是在降较低（36% ：45%），5 年癌症专一性发病率特别是在降较低（54% ：65%）。随后的一项系统概述通过对 7 项相关研究成果进行归纳某种程度推断出，PLND 可以带给特别是在的穴居受益。

由于 PLND 特别是在减低了手术时间，减低了术后上皮细胞漏、上皮细胞病变和缺血性后用到气喘的风险，一些人质疑 PLND 在肿瘤阳性症状中的含意。但研究成果某种程度推断出，即使对于肿瘤阳性的症状，PLND 仍可以带给穴居受益。一项纳入 1291 例肿瘤阳性症状的研究成果推断出，与捡拾肿瘤总数为 1～5 个的症状来得，捡拾肿瘤总数＞16 个的症状发病率更加较低。这似乎是由于捡拾微移往的肿瘤也能带给穴居受益。

总之，不管是否有肿瘤移往，在根治性膀胱全切时方 PLND 除此以外可以带给特别是在的穴居受益。其受益总括 PLND 相关的风险。

病灶肿瘤捡拾地带该选哪种？

局限 PLND vs 扩展到 PLND

一项纳入 658 例症状的概述性归纳推断出，26% 的扩展到 PLND 症状术后推断出肿瘤移往，13% 的局限 PLND 症状术后推断出肿瘤移往。对于用到肿瘤移往的症状，扩展到 PLND 的 5 年无发作穴居率极低（35% ：7%）。

标准化 PLND vs 扩展到 PLND

一项 meta 归纳纳入了 6 项尤其标准化 PLND 和扩展到 PLND 效果的研究成果，结果推断出，扩展到 PLND 可以带给极低的无发作穴居率。在肿瘤无症状、肿瘤阳性和 T3-4 期的各亚组归纳中，扩展到 PLND 的穴居受益除此以外有统计学含意。因此，现有确实表明，与标准化 PLND 来得，扩展到 PLND 可带给特别是在的穴居受益。

激扩展到 PLND vs 扩展到 PLND

理论上，激扩展到 PLND 捡拾地带更加广，可以起着更加好的局部控制效果。但显然，一些研究成果推断出，激扩展到 PLND 组与扩展到 PLND 组的 5 年无发作穴居率和总穴居率除此以外无特别是在歧异。即与扩展到 PLND 来得，激扩展到 PLND 仍未带给穴居受益。此皆，激扩展到 PLND 的手术时间更加少，并发症发生率极低。

肿瘤捡拾总数对病状的影响

有研究成果推断出，捡拾肿瘤总数＞16 个时，症状的致死风险降较低。另一项研究成果某种程度推断出，与捡拾肿瘤总数为 1-5 个或 6-13 个的症状来得，捡拾肿瘤总数＞14 个的症状总发病率特别是在降较低。即对于肿瘤阳性的症状，捡拾肿瘤总数越好多，穴居率越好高。其原因确实在于 PLND 清除了仍未扫描到的微移往鳞状，从而降较低负荷，使免疫系统或化疗可以针对更加小总数的细胞。

PLND 的其它病状价值

除了带给穴居受益，PLND 还可以带给其它病状讯息，例如负荷，肿瘤能量密度和肿瘤内皮细胞皆经年累月等。

研究成果推断出，无症状肿瘤的总数与总的负荷密切相关。无症状肿瘤总数越好多，症状的总穴居率和无发作穴居率越好较低。

肿瘤能量密度指所有捡拾出的肿瘤中无症状肿瘤所占的百分比。传统上看来，肿瘤能量密度＞20% 提示病状不佳。研究成果推断出，当肿瘤能量密度＞20% 时，症状的 5 年总穴居率仅为 8%。

肿瘤的内皮细胞皆经年累月某种程度被看来是病状因子。一项 meta 归纳推断出，用到内皮细胞皆经年累月的症状无发作穴居率和专一性穴居率除此以外特别是在降较低。

扩展到 PLND 的并发症

一些研究成果推断出，与局限 PLND 或标准化 PLND 来得，扩展到 PLND 仍未减低围术期并发症发生率、上皮细胞病变发生率和需要更加进一步干预的并发症发生率。与局限 PLND 来得，扩展到 PLND 平除此以外减低 63 min 的手术时间。

指南引荐

NCCN 指南引荐，当施行根治性膀胱全切时，应将同时方内侧 PLND，地带至少仅限于腹腔总肿瘤、腹腔内肿瘤和闭孔肿瘤；如果确实的话，可以行地带更加广的 PLND，仅限于颈动脉旁肿瘤和动脉旁肿瘤。EAU 指南相对保守，看来「扩展到 PLND 似乎治果更加佳，但由于研究成果的偏倚，无法推论厚重的事实」。

供参考

Perera M, McGrath S, Sengupta S, et al. Pelvic lymph node dissection during radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer. Nat Rev Urol. 2018 Aug 13.

编辑： 吴刚